"Je kunt de darmen niet oneindig inkorten." Er zouden tien keer meer van dit soort tests moeten komen.

• Enteroscopie maakt het - in tegenstelling tot capsuleonderzoek en radiologisch onderzoek - mogelijk om gelijktijdig endoscopische procedures uit te voeren, zoals het verwijderen van poliepen, het wegnemen van bloedende laesies of het verzamelen van histopathologisch materiaal.
• - Voor patiënten met genetische syndromen zoals FAP, Cronkheit-Canada-syndroom of Poeutz-Jeghers-syndroom is het de enige hoop op stabilisatie van de gezondheidstoestand zonder dat soms meerdere resecties van de dunne darm nodig zijn - benadrukt Dr. Tomasz Romańczyk, gastro-enteroloog
• Hij voegt eraan toe dat enteroscopie een belastend en technisch moeilijk onderzoek is. Daarom worden er in Polen maar zo'n tien centra zo'n onderzoek uitgevoerd en zijn er maar een paar routinematig.
• - We zouden bijna tien keer meer van dergelijke tests moeten uitvoeren, roept hij op
• Hij geeft toe dat sommige artsen, die weten dat er problemen zijn met de toegang tot enteroscopie, er soms van uitgaan dat de patiënt geen kans heeft om de centra te bereiken die dit onderzoek uitvoeren.

Hoe herken je dat je darmen ziek zijn? Wat zou een patiënt ertoe moeten bewegen een maag-darm-leverarts te bezoeken?

Dr. n. med. Tomasz Romańczyk , prof. AŚ, specialist interne geneeskunde en gastro-enterologie, hoofd van de afdeling gastro-enterologie van het HT Medisch Centrum in Tychy: De meest voorkomende indicatie voor het starten van diagnostiek zijn al verstoringen in het ritme van de ontlasting, d.w.z. aanhoudende diarree of plotseling optredende constipatie, maar ook gewichtsverlies of bloedingen uit het maag-darmkanaal. Ik bedoel niet alleen de aanwezigheid van bloed in de ontlasting, wat zeker een indicatie is voor diagnostiek, maar ook occulte bloedingen die in laboratoriumtests worden vastgesteld. De scheidslijn voor patiënten is leeftijd. Het potentiële risico op ziekten waarmee we mogelijk te maken hebben, verschilt per leeftijdsgroep. De belasting van de familieanamnese is ook erg belangrijk.

Hoe begint de diagnose van darmziekten?

Bij jongeren, bij wie we doorgaans geen kanker of voorstadia daarvan vermoeden, wordt diagnostiek verricht naar ontstekingsveranderingen in de darm. In dergelijke gevallen wordt eerst bloedonderzoek gedaan met ontstekingsmarkers in het laboratorium en wordt het calprotectinegehalte in de ontlasting bepaald.

Bij mensen van middelbare leeftijd en ouder, vooral na de leeftijd van 50 jaar, en na de leeftijd van 40 jaar bij patiënten met een genetische aanleg, is een coloscopie het basisdiagnostische instrument waarmee de symptomen gediagnosticeerd kunnen worden.

Dit is een onderzoek van de dikke darm, maar hoe zit het met de diagnose van ziekten van de dunne darm?

De dunne darm is, in tegenstelling tot de maag, slokdarm of dikke darm, minder vaak aanleiding tot diagnostische zorg en dus ook onderwerp van diagnostiek. Door de moeilijkere toegang is deze diagnostiek ook lastiger. Helaas wordt deze vaak vertraagd en is ze bij sommige ziekten zelfs cruciaal. We beschikken over verschillende diagnostische instrumenten. Naast radiologisch onderzoek, dat we als eerste uitvoeren, zoals magnetische resonantie enteroclyse of computertomografie enterografie, beschikken we ook over geavanceerde endoscopische technieken, zoals capsule endoscopie en enteroscopie .

Terwijl magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of computertomografie (CT) bij verdenking op ontstekingsveranderingen in de dunne darm of kanker de juiste diagnose kan suggereren, biedt dit bij een bloeding in de dunne darm geen uitsluitsel. Onderzoek van de dunne darm wordt uitgevoerd voor totaal andere indicaties. Deze omvatten een endoscopische capsule , die de arts informatie geeft over mogelijke pathologie, maar geen therapie of materiaalverzameling voor histopathologisch onderzoek toelaat, wat in de moderne gastro-enterologie cruciaal is bij verdenking op kanker, evenals enteroscopie, d.w.z. endoscopisch, direct onderzoek van de dunne darm.

Waarin verschilt enteroscopie van traditionele endoscopische technieken, zoals gastroscopie en colonoscoop?

Het verschil is enorm, hoewel het onderzoek qua opzet sterk overeenkomt. Enteroscopie wordt uitgevoerd met een speciale endoscoop van twee meter met een ballonnetje aan het uiteinde. Dit instrument wordt via de mond of de anus in het lumen van het spijsverteringskanaal ingebracht. Het onderzoek is gericht op het onderzoeken van een zo groot mogelijk deel van de dunne darm via deze toegangen. Om dit te bereiken, is het nodig om een ​​speciale geleidebuis te gebruiken voor het werkende deel van de endoscoop, die een kanaal creëert waarin de enteroscoop werkt. Aan het uiteinde van de buis zit ook een ballonnetje. In dit geval hebben we het over enteroscopie met een dubbele ballon, maar er is ook een enteroscopiesysteem met een enkele ballonnetje (dan heeft alleen het geleidebuisje een ballonnetje, terwijl de enteroscoop dat niet heeft).

Hoe wordt de test uitgevoerd?

Het onderzoek zelf is vergelijkbaar met het opvoeren van de darm op een endoscoop: u moet een ballonnetje opblazen, de darm terugtrekken, het instrument inbrengen, het tweede ballonnetje opblazen, het ballonnetje stabiliseren en met 'loopbewegingen' de darm vouwen terwijl deze wordt beoordeeld.

Enteroscopie maakt - in tegenstelling tot capsuleonderzoek en radiologisch onderzoek - ook gelijktijdige endoscopische ingrepen mogelijk, zoals het verwijderen van poliepen, ablatie van bloedende laesies of het verzamelen van histopathologisch materiaal. Voor patiënten met genetische syndromen zoals FAP, het Cronkheit-Canada-syndroom of het Poeutz-Jeghers-syndroom is het de enige hoop op stabilisatie van de gezondheidstoestand zonder dat soms meerdere resecties van de dunne darm nodig zijn. In het geval van vasculaire ectasie, die bij ouderen niet zelden voorkomt, bespaart het de patiënt zelfs meerdere moeilijke chirurgische ingrepen of talrijke bloedtransfusies.

Het verschilt van een coloscopie in de lengte van het instrument, de techniek van het onderzoek en de uitvoeringstijd, omdat het 45 tot zelfs 120 minuten duurt. Het is een belastend en technisch complex onderzoek. Daarom wordt het in Polen slechts in ongeveer 10 centra uitgevoerd, waarvan er vrijwel geen routine zijn, en zouden we dergelijke onderzoeken bijna 10 keer vaker moeten uitvoeren.

Waarom gebeurt dit?

Dit is, zoals ik al zei, een technisch moeilijk onderzoek dat veel tijd en geduld vereist. Je moet een zeer bekwame endoscopist zijn om de moeite van een opleiding op dit gebied te nemen. Daarom ondernemen in Polen weinig mensen deze taak. Jarenlang heb ik geprobeerd de wens te wekken om enteroscopisch onderzoek te doen, door deze tijdens verschillende trainingen te presenteren. Ik heb een paar mensen weten te overtuigen, maar dit is nog steeds een druppel op een gloeiende plaat van de werkelijke gezondheidsbehoeften.

Voor welke indicaties worden patiënten het vaakst doorverwezen voor dit onderzoek?

De patiënten die het vaakst voor een enteroscopie worden doorverwezen, zijn patiënten met zeldzame genetische syndromen, met name het syndroom van Peutz-Jeghers, het syndroom van Cronkhite-Canada of symptomen van familiaire polyposis.

Regelmatige enteroscopie bij deze patiënten voorkomt een operatie vanwege een dunnedarmobstructie. Bij het onderzoek verwijderen we poliepen direct, waardoor het risico op obstructie afneemt. Dit zijn patiënten voor wie er praktisch geen alternatief is, omdat ze niet frequent geopend en geopereerd kunnen worden om dergelijke veranderingen te verwijderen. Een andere belangrijke indicatie is de eerder genoemde bloedarmoede met onduidelijke oorzaak of bloedingen, waarvan de bron niet kon worden gevonden bij gastroscopie en colonoscopie.

Moet de patiënt zich goed voorbereiden op het onderzoek bij een enteroscopie?

Patiënten die de procedure ondergaan, moeten hemodynamisch stabiel zijn. Als ze veel bloed hebben verloren als gevolg van een bloeding, moeten ze eerst gestabiliseerd worden. Een enteroscopie is een technisch moeilijke procedure die ook belastend is voor de patiënt. Over het algemeen vereist de voorbereiding op een enteroscopie, afgezien van het uitvoeren van basistests zoals een bloedbeeld of bloedstollingstijd, echter geen speciale voorbereiding. Bij een onderzoek via de mond moet de patiënt 6 uur nuchter zijn. Bij een onderzoek via de endeldarm moet de patiënt zich op dezelfde manier voorbereiden op de procedure als bij een colonoscopie, d.w.z. laxerende vloeistoffen drinken - twee liter in twee doses, 8 en 4 uur voor het onderzoek.

Wat zijn de mogelijke complicaties?

De meest voorkomende complicatie is perforatie. Dit is echter zeer zeldzaam, vergelijkbaar met het percentage perforaties dat optreedt als gevolg van coloscopie.

Wordt de prijs van de ingreep correct berekend door het Nationaal Gezondheidsfonds?

In Polen worden capsule-endoscopische onderzoeken niet als aparte procedure vergoed door het Nationaal Zorgfonds. We kunnen echter wel enkel- en dubbelballon-enteroscopieonderzoeken vergoeden, rekening houdend met de indicaties en met passende aanvullende onderzoeken. Om enteroscopie - ongeacht de gebruikte techniek - te classificeren als dikke F22 volgens JGP (dikke en endoscopische procedures van de dunne darm), is het noodzakelijk om weefselmonsters af te nemen voor histopathologisch onderzoek of pathologisch weefsel te verwijderen.

De huidige waardering dekt de kosten van de procedure indien deze niet als meerdaagse opname wordt uitgevoerd. Bij HT.Centrum voeren we de procedure uit als een eendaagse opname. De kosteneffectiviteit van de test is te laag om deze routinematig uit te voeren, vandaar de geringe interesse van de centra in de procedure.

Hoeveel enteroscopische onderzoeken worden er per jaar in Polen uitgevoerd?

Ongeveer 150 per jaar, waarvan meer dan de helft door mijn afdeling wordt uitgevoerd. Patiënten komen niet alleen uit Opper-Silezië, maar ook uit andere delen van het land. Universitaire centra uit aangrenzende provincies verwijzen hun patiënten door, vooral in geval van chronische bloedingen.

Enteroscopie, dat moet duidelijk gesteld worden, zal nooit een grootschalig onderzoek zijn. Het uitgangspunt voor discussies over de diagnostiek van dunnedarmziekten is een goed uitgevoerde gastroscopie en colonoscopie. Bij bloedingen moeten deze onderzoeken direct vóór de enteroscopie worden uitgevoerd om andere, gemakkelijk te achterhalen oorzaken uit te sluiten. Ook bij zeldzame polyposissyndromen biedt enteroscopie niet alle indicaties voor gastroscopie en colonoscopie.

U zei echter dat we in Polen bijna tien keer meer enteroscopieën zouden moeten uitvoeren.

Paradoxaal genoeg past een van de basisindicaties voor het uitvoeren van deze test - vermoedelijke ziekte van Crohn in de dunne darm - niet in de F22 JGP-groep. Dezelfde procedure die met een biopsie wordt uitgevoerd bij patiënten met inflammatoire darmziekten, wordt geclassificeerd in de F52-groep. De waardering ervan wordt al onderschat in verhouding tot andere indicaties. De kosteneffectiviteit van een dergelijke enteroscopie is dramatisch . Het dekt slechts ongeveer 50 procent van de gemaakte kosten, exclusief de kosten van personeel. Om deze reden besluiten niet alle centra om de test voor deze indicatie uit te voeren. Bovendien wordt enteroscopie als diagnostische test, die niet wordt voltooid met het nemen van een biopsie of het uitvoeren van een procedure, bijvoorbeeld poliepectomie of obliteratie, geclassificeerd in de F62-groep (grote en endoscopische therapeutische procedures bij gastro-intestinale bloedingen), wat de mogelijkheid beperkt om het uit te voeren bij patiënten die zijn gediagnosticeerd met darmulceratie of een klinische voorgeschiedenis van bloedingen hebben zonder dat de bron ervan kan worden vastgesteld. Als de diagnostiek niet effectief blijkt te zijn, d.w.z. als we de test uitvoeren, maar de bloedingsplek niet kunnen lokaliseren, lopen we het risico dat de zorginstelling kosten in rekening wordt gebracht die niet door de publieke verzekeraar worden betaald.

De huidige kwalificatie van enteroscopie dekt dus niet alle huidige klinische indicaties?

De lijst is niet uitputtend en dit is ook de reden waarom afdelingen die mogelijk enteroscopische procedures zouden kunnen uitvoeren, hier niet toe besluiten. Sommige centra doen dit niet, ondanks dat ze apparatuur voor dit type onderzoek met publieke middelen hebben aangeschaft.

Sommige artsen, die weten dat er problemen zijn met de toegang tot enteroscopie, gaan er soms bij voorbaat van uit dat de patiënt geen kans heeft om de centra te bereiken die deze test uitvoeren, en dat is een groot probleem. Er zijn gebieden in Polen waar deze tests niet worden uitgevoerd, waardoor patiënten logistiek worden uitgesloten. Kennis van de indicaties is ook cruciaal. Zo betreden we het gebied van voorlichting, niet zozeer van patiënten, maar van artsen.

Hoe winstgevend is het om enteroscopie uit te voeren vanuit systemisch oogpunt?

Het is kosteneffectief omdat elke chirurgische behandeling of vertraging in de behandeling van de dunne darm een ​​veel slechtere optie is. Zowel voor de patiënt als voor het zorgsysteem als geheel. Beschikbare gegevens wereldwijd en in Europa bevestigen een zeer hoge kosteneffectiviteit met de juiste kwalificatie van de patiënt voor de procedure. Als iemand polyposissyndroom heeft, zal hij of zij onvermijdelijk poliepen krijgen.

Elke vertraging bij het uitvoeren van de test stelt hem bloot aan verdere chirurgische resecties. De dunne darm kan niet oneindig worden ingekort. Om nog maar te zwijgen van het lijden waaraan we de patiënt dan blootstellen. De cumulatieve kosten van dit soort behandelingen zijn wereldwijd zeer hoog. In Polen tellen we helaas nog steeds de kosten van individuele ziekenhuisopnames, in plaats van de totale kosten van de behandeling van de patiënt.

Auteursrechtelijk beschermd materiaal: de regels voor herdruk staan ​​vermeld in de regelgeving .